Formålet var at sikre en bedre koordination mellem sygehus, palliativt team, kommunen og egen læge. Hvordan bruger vi hinanden? Hvem kontakter patienten afhængig af patientens behov, og hvordan sikrer vi, at borgeren har viden herom? Hvornår kan borger og pårørende forvente, at hjælpen er til stede? Hvordan skaber vi bedst tryghed omkring den sidste tid hos borger og pårørende? Målgruppen var patienter med non-malign sygdom (fx demens, hjertesvigt, KOL) og den palliative tilgang til disse patienter.

Eksempler på berørte emner: Den praktiserende læge som tovholder, herunder hvilke aktører indgår i samarbejdet omkring patienten, hvilke er de væsentligste, henvisnings- og kommunikationsmuligheder. Opstart af palliativt forløb i almen praksis, herunder identifikation og organisering. Palliationskoordinationsmøder i hjemmet og palliationskonsultationer i praksis. Den terminale patient, herunder medicin.

Projektet forløb hen over 5 måneder fra opstartsmøde i klyngen i september 20222 til afsluttende internat i klyngen i januar 2023. I den mellem liggende periode (2 måneder) udfyldte de enkelte klinikker et registreringsskema. Skemaet rummede oplysninger om dødsårsag, dødssted, forventet/forudsigelig mors, herunder bl.a. hvorvidt der forelå viden om borgers ønske om dødssted, om terminaltilskud og terminalerklæring forelå, om palliativt team og palliativ sygeplejerske var tilknyttet, og om palliativt besøg blev foretaget.

På internatet i januar 2023 deltog både palliationssygeplejersker fra kommunen, palliativt team fra hospitalet, en specialist i palliation. Klyngens indsamlede data blev drøftet, og der var gruppearbejde om
udvikling af fraser og instruksbog.

Der blev udarbejdet en liste med kontaktoplysninger til samarbejdspartnere omkring palliation i kommunen. Resultat af gruppearbejdet blev sammenskrevet af koordinator til en samlet frase- og instrukshåndbog, som blev delt mellem praksis. Der blev indgået aftaler omkring kommunikation og samarbejde, bl.a. korrespondancer med EORTC-skemaer. Erfaringer fra projektet bidrager desuden til udvikling af det tværsektorielle samarbejde i regi af Det nationale ledelsesprogram.

Ikke relevant.

Der blev brugt klyngemidler til afholdelse af klyngemøde og internat samt honorering af klyngekoordinator for tid til planlægning af projektet.