Formålet med dette studie er at undersøge, hvor stor en andel af vores KOL-patienter, der ikke har været til årskontrol herunder spirometri-undersøgelse samt undersøge, hvor mange af patienterne der er på KOL-forløbsplan. Derudover vurdere på baggrund af de nye guidelines fra GOLD 21 vedrørende eosinofili om, hvor stor en andel af vores KOL-patienter som har eosinofile leukocytter ≥ 300 celler/µL og får ICS udover grundbehandlingen af KOL.

Data er indsamlet d. 04-04-2021 fra listen over klinikkens tilknyttede patienter i KOL-forløbsplan (KiAP) og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprograms (RKKP) register med diagnosen R95 Kronisk obstruktiv lungesygdom. Der blev fundet 34 patienter med diagnosen R95 i KiAP og yderligere 8 patienter i RKKP-registeret. Herefter systematisk gennemgået journalen om patienten er korrekt diagnosticeret og, hvornår patienten sidst har været til årskontrol og spirometri. Der blev fundet 6 patienter i KiAP-registeret og 4 patienter i RKKP-registeret som blev ekskluderet:
• De 4 patienter i (RKKP-registeret) opfyldte ikke kriterierne om FEV1/FVC < 0,7
• 2 af patienterne følges på lungemedicinsk ambulatorium
• 1 af patienterne er fejldiagnosticeret som lungekræft og har ikke fået foretaget spirometri
• 1 af patienterne har kun diagnosen bronkiektasi
• 1 af patienterne har kun diagnosen emfysem1
• 1 enkelt ny patient, hvor der ikke foreligger nogen information om KOL eller spirometri-undersøgelse
Efter ekskludering af de 10 patienter blev der fundet 32 patienter ud af klinikkens 2109 patienter, som har verificeret kronisk obstruktiv lungesygdom.

Ud af de 32 KOL-patienter (se bilag 1) har kun 6 patienter (19 %) været til årskontroller med spirometri (kontrollerede). Andelen af de ikke kontrollerede patienter (ikke kontrollerede) er 26/32 (81 %). For de kontrollerede patienter er der gået svt. 158,5 dage eller 0,4 år kontra i gennemsnit 878,5 dage svt. 2,4 år for de ikke kontrollerede. Forskellen på gennemsnittet af dage siden sidste årskontrol er på 720 dage. De kontrollerede patienter har en MRC-værdi (Medical Research Council dyspø skala) svt. 1,83 kontra 1,92 for de ikke kontrollerede. Forskellen på MRC mellem de to grupper ligger på 0,090. Herudover er FEV1%, som er den relative værdi af FEV1 ift. den forventede alderskorrigeret FEV1, på hhv. 58,5% og 58,46% for de kontrollerede og de ikke kontrollerede. Forskellen mellem de to grupper i relation til FEV1% er 0,50. Til sidst er der undersøgt antal eksacerbationer mellem de to grupper, hvor der ikke har været nogen eksacerbationer hos den kontrollerede gruppe, men der i gennemsnit har været 0,31 eksacerbationer året forinden hos den ikke kontrollerede gruppe. Af de 32 patienter er 19 (59 %) tilknyttet forløbsplan og 13 patienter (41 %) er ikke tilknyttet en forløbsplan. Fire ud af seks patienter, som er kontrollerede og 15/26 patienter, som ikke er kontrollerede, er tilknyttet en forløbsplan. Elleve af de ikke kontrollerede og to af de kontrollerede er ikke tilknyttet en forløbsplan. Der er 10/32 (31 %) patienter med eosinofile leukocytter på eller over 0,3. Af de 10 patienter er der tre patienter som også lider af astma sammen med KOL, og de får alle tre ICS sammen med deres grundbehandling for KOL.

KOL er en progredierende kronisk luftvejssygdom med tiltagende emfysem, inflammation, fibrose og sekretophobning. Den progressive komponent af sygdomsbilledet stiller krav til sundhedsvæsenet i form af kontinuerlig optimering af behandlingen således progressionen reduceres. Dette gøres ved årskontroller, hurtig opstart af behandling ved tilløb til eller under deciderede eksacerbationer samt hurtig kontrol efter en ændring af grundbehandlingen. Ukontrolleret KOL medfører hos en stor andel af patienterne dårlig almen tilstand og funktionsevne pga. kardinalsymptomet dyspnø, men øget hoste, ekspektorationer og hyppige luftvejsinfektioner er også vigtige symptomer på ukontrolleret KOL samt evt. forværring af komorbiditeter som kardio-vaskulær sygdom, diabetes type 2, osteoporose, muskelsvækkelse, metabolisk syndrom, angst, depression og lungekræft.

KOL-patienter og især de ukontrollerede er meget sårbare patienter i forhold til deres tilknytning til sundhedsvæsenet. I Danmark har der siden den første Covid.19 nedlukning d. 13. marts 2020 været en masse bekymring om at være i det offentlige rum herunder at tage op til lægen. Mange almen praksis klinikker har siden nedlukningen været bekymret for at udføre spirometri pga. øget risiko for smitte til personale. Dette har derfor medført, at KOL-patienter ikke har haft lige så let adgang til årskontroller det seneste snart halvandet år, og dermed også optimering af deres behandling som f.eks. diabetespatienter har haft. Det har ligeledes betydet øget stigmatisering af KOL-patienter, som i forvejen er meget sårbare ift. den sociale ulighed i tilknytning til sundhedsvæsenet. Den sociale ulighed i sundhed hos KOL-patienter er beskrevet i rapporterne ”Ulighed i Sundhed”7 fra Danske Patienter og ”Social Ulighed i Sundhed og Sygdom”8 fra Sundhedsstyrelsen. Her er beskrevet, at rygning, som er en væsentlig risikofaktor for udvikling af KOL, er associeret til lavere uddannelsesniveau. Herudover er rygning den forebyggelige enkeltfaktor, som har størst betydning for folkesundheden i Danmark. Dermed har Covid-19 skubbet yderligere til uligheden i sundhed hos KOL-patienter.

Nogle klinikker har haft årskontrol uden spirometri-undersøgelser enten ved fremmøde eller ved video/telefon-konsultationer. I vores klinik har man fra september 2020 udført spirometri-undersøgelser så længe patienterne har haft en forudgående negativ Covid-19 test som maksimalt har været 72 timer gammel. Dette har medført en ekstra byrde på KOL-patienter for at opnå samme forudsætninger for vurdering og behandling af deres kroniske sygdom sammenlignet med andre patienter. Det er nærliggende at tro, at det har været svært for en vis andel af klinikkens KOL-patienter at møde op til et Covid-19 testcenter pga. nedsat lungekapacitet og dårlig funktionsevne. Herudover er en mindre andel af klinikkens ældre KOL-patienter, som har haft svært ved at bestille Covid-19 podning pga. dårlige almene IT-kundskaber. Det kan også tænkes, at et fåtal af KOL-patienter har modsat sig at blive testet for Covid-19 eller møde op til årskontrol pga. hhv. politiske/personlige årsager eller sundhedsmæssige bekymringer, og har derfor ønsket at udsætte årskontrollen til efter Covid-19 pandemien. Udsættelsen af årskontroller kan have medført underbehandling ift. medicinsk behandling og rehabiliteringstilbud til i forvejen sårbare KOL-patienter.

Hvis man ser på karakteristika for de kontrollerede og ikke kontrollerede grupper ift. MRC, FEV1/FVC og FEV1%, så er der ingen signifikant forskel mellem de to grupper. I gennemsnit er MRC 1,83 og 1,92 for hhv. den kontrollerede og ikke kontrollerede gruppe. Dvs. at patienternes KOL forårsager åndenød ved hastværk og gang op ad bakke. MRC-gennemsnittet for begge patientgrupper kan derfor tolkes som, at klinikkens KOL-patienter i gennemsnit har mild grad af åndenød. Ser man på FEV1%, som er FEV1-værdi i procent af forventet FEV1-værdi, for de to grupper, så ligger den på 58,50 og 58,46 for hhv. de kontrollerede og ikke kontrollerede. Dvs. den ligger næsten identisk for de to grupper, hvor KOL kan kategoriseres svt. moderat sværhedsgrad. I den kontrollerede gruppe er der ingen eksacerbationer i året op til sidste årskontrol i modsætning til de ikke-kontrollerede, hvor der i gennemsnit er 0,31 eksacerbationer.

Tallene tyder på, at patienterne op til deres sidste årskontrol har været nogenlunde velbehandlet set ift. endepunktet eksacerbationer. Til gengæld er der som forventet stor forskel på antallet af dage siden sidste årskontrol med eller uden spirometri-undersøgelse. Helt konkret ligger tallet for de kontrollerede på 158,5 dage og 878,5 dage for de ikke kontrollerede. Det er er en forskel på 720 dage som svt. knap 2 år. For de ikke kontrollerede går spændet fra 408 dage til 1790 dage. Patient 29, som ikke har været til årskontrol i 1790 dage, er en kvinde på 65 år. Ingen fysisk kontakt i klinikken siden juli 2018, men senest bestilt medicin i februar 2021. Hendes FEV1% ligger på 32%, hvilket man må formode påvirker hendes funktionsniveau, dog ligger hun i GOLD klasse C. Til gengæld har der ikke været nogen kliniske tegn på eksacerbationer siden sidste årskontrol efter journal gennemgang. Dette er ligeledes kendetegnet ved de resterende ikke kontrollerede patienter, hvor antallet af eksacerbationer i gennemsnit ligger helt nede på 0,31 i året op til sidste årskontrol. Man kan formode, at hvis gennemsnittet for antallet af eksacerbationer også har været lavt efterfølgende, så finder patienterne det måske ikke nødvendigt at komme til årskontrol. De føler måske, at den opstartede behandling samt behovsmedicinen er tilfredsstillende til at opnå den ønskede behandlingseffekt.

Af de 32 patienter er 19 (59 %) tilknyttet forløbsplan og 13 patienter (41 %) er ikke tilknyttet en forløbsplan. De to kontrollerede patienter som ikke er tilknyttet en forløbsplan skyldes at de er nye patienter i klinikken. Elleve af de ikke kontrollerede patienter som ikke er tilknyttet en forløbsplan skyldes til dels, at der ved sidste årskontrol ikke var udviklet forløbsplan, at patienterne ikke gav samtykke til at tilknytte dem til forløbsplan og til dels pga. forglemmelse fra personalets side. Undertegnet har ved efterregistrering tilknyttet de manglende 13 patienter til KOL-forløbsplan.

GOLD 2020 angiver, at ICS kombineret med LABA er mere effektiv end behandling med inhalationsmedicinen hver for sig til at forbedre lungefunktionen, sundhedsstatus og reducere eksacerbationer. De grupperer KOL patienter i relation til om man bør opstarte ICS-behandling som nedenstående:

Et britisk randomized controlled trial (RCT)12 viste en 8,4% reduktion i moderat til svær eksacerbationer (primære endemål) og en signifikant forbedring af CAT-score uden nogen øgning i antallet af sundhedskontakter eller pneumonier. Dog anbefaler GOLD 2020, at man ikke ser på de eosinofile grænseværdier som absolutte cut-off værdier, men som et estimat, der skal sammenholdes med klinisk vurdering, om at kunne forudsige risikoen for eksacerbationer. Ti patienter ud af de 32 patienter har eosinofili svt. over 300 celler pr. mikroliter. Tre af dem har sammen med deres KOL også astma og er i behandling med ICS. Syv af patienterne får ikke ICS, hvoraf seks af dem er GOLD klasse A, hvor kun en enkelt af dem har haft en enkel eksacerbation. En af de syv patienter er i GOLD klasse C og uden eksacerbationer. De syv patienter der ikke får ICS bør revurderes ved næste årskontrol ift. at opstarte ICS ved eosinofili ≥ 300 celler/πL sammenholdt med en klinisk vurdering.

Patienter med KOL har generelt dårlig egen omsorg og bidrager til social ulighed ift. sundhed. Herudover er KOL en af de sygdomme som resulterer i flest, tabte kvalitetsjusterede leveår. Covid-19 pandemien har skubbet yderligere til stigmatisering af patientgruppen og forårsaget forsigtighed og bekymring hos patienterne ift. at møde op til årskontrol samt restriktioner hos klinikkerne ift. at tilbyde spirometri-undersøgelse ved årskontrol.

Der blev fundet 32 patienter med diagnosen KOL ud af klinikkens 2173 patienter. Af dem har kun seks (19 %) af patienterne været til årskontrol det seneste år. Gennemsnittet for antallet af dage siden sidste årskontrol for de ikke kontrollerede patienter er på knap 879 dage svt. 2,4 år. Bortset fra antallet af dage siden sidste årskontrol, er der ikke den store forskel mellem patienterne set på MRC og FEV1%. I forhold til antallet af eksacerbationer i året op til sidste årskontrol var der ingen i den kontrollerede gruppe men 0,31 i den ikke kontrollerede gruppe.

Kun 19 (59 %) af KOL-patienterne var tilknyttet forløbsplan af forskellige årsager som f.eks. at der ved årskontrollen endnu ikke var udviklet forløbsplan-registeret, manglende samtykke fra patienten eller forglemmelse fra personalets side. Undertegnet har fået tilknyttet de resterende 13 patienter (41 %) til en forløbsplan efter telefonisk kontakt.

I forhold til de nye guidelines fra GOLD 21 vedrørende opstart af ICS kombineret med LABA hos patienter med eosinofile leukocytter ≥ 300 celler/µL, blev der i vores klinik fundet 10 patienter der opfyldte dette krav. Tre af patienterne havde astma og var derfor allerede i behandling med ICS. De syv andre patienter var i GOLD klasse A fraset en enkel som var GOLD klasse C. De nye guidelines var lavet til for at mindske risikoen for eksacerbationer, men alle de resterende patienter har maks. haft én enkel eksacerbation i året op til årskontrol. Valget med at opstarte ICS hos de resterende syv KOL-patienter må derfor vurderes på baggrund af klinikken og nye målinger af eosinofile leukocytter ved næste årskontrol.

Ingen økonomisk støtte modtaget.