I vores klinik er der i skrivende stund 367 patienter, der har en eller begge af diagnoserne KOL eller DM2. Det svarer til en ud af 16 tilknyttede patienter. Således har vi dagligt flere både læge- og sygeplejerskekonsultationer med denne type kronikere. Med de nye forløbsplaner har vi fået et rigtigt godt værktøj til registrering, målsætning, historik af sygdommene, men ikke mindst et instrument til, sammen med patienterne, at gøre sygdommene forståelige og overskuelige. Systematikken i forløbsplanerne erstatter langt hen ad vejen vores journalfraser til besøgene og ved at bruge begge, laver vi dobbeltarbejde. Vi må dog sande, at flere sporadiske forsøg på at indføre forløbsplanerne er mislykkedes og ikke alle behandlere bruger redskabet aktivt. Vi ønsker fremadrettet at forløbsplanerne skal være en fast del af disse konsultationer.

Tilretning af fraser til forløbsplaner mhp. implementering.

Det er lykkedes at få rettet vores kendte journalfraser for årsstatus KOL og DM2 til, så vi nu i højere grad undgår dobbeltarbejde/dobbeltregistrering ved primært at registrere i forløbsplanen, som patienten også kan tilgå. Vi har fået betydeligt større fokus på at bruge forløbsplanen og bruge denne som grundlag i konsultationerne. Det mener vi som udgangspunkt stiller patienten og dennes behov mere i centrum. Dog har vi haft meget fokus på, at både fraser og forløbsplan er et støtteværktøj som behandleren kan bruge i konsultationen, men også kan afvige fra, hvis patientens behov er et andet. Vi har erfaret, at forløbsplanerne ikke indeholder alle anbefalede punkter til en fuld årsstatus, hverken for KOL eller DM2. Derfor må vi supplere registreringen med et notat i journalen og kommer således ikke helt udenom at arbejde parallelt i to forskellige systemer. Vi er desuden i tvivl om, hvor langt tilbage forløbsplanerne gemmes, og om det er/bliver muligt at søge oplysninger flere år tilbage. Lige nu registreres kun de seneste 5 målinger i forløbsplanen. Vi må også sande at rigtig mange patienter i disse sygdomsgrupper trods grundig motivering og instruktion fra vores side ikke bruger forløbsplanen, som vi kunne ønske os. Således er den største gevinst ved forløbsplanerne det gode overblik, vi får over patienterne i disse to sygdomskategorier. Sidegevinster: Vi har i arbejdsgruppen, for at sikre os at de nytilrettede journalfraser er up to date, sammen gennemgået DSAM’s vejledninger i både KOL og DM2. Det har styrket vores viden om disse komplekse sygdomme og givet alle bedre indsigt i, hvorfor og hvad der kan/skal lægges vægt på i konsultationerne. At vi har haft tid sammen på denne måde, har også resulteret i bedre forståelse faggrupperne imellem og styrket vores samarbejde i disse forløb.

Forløbsplanerne er nok kommet for at blive og er et godt værktøj. Vi har haft godt udbytte og gjort os en del erfaringer ved at gennemgå disse og sammenkøre dem med vores årsstatus-fraser. Det vil andre praksis også kunne.

Fra KEU via KAP-H.