Tovholderfunktionen i almen praksis er under pres med det stigende antal multisyge patienter med tiltagende kompleksitet. Hvordan kan vi i almen praksis nytænke tovholdefunktionen, så håndteringen af de multisyge patienter bliver nemmere? Hvordan sikrer vi et større overblik, en større grad af patientinddragelse og en bedre koordinering af kontroller og undersøgelser hos denne patientgruppe?

Vi afprøver et nyt koncept, hvor den multisyge patient systematisk får tilbud om en årssamtale og udfyldelse af en årsplan. Omdrejningspunktet for årssamtalen er en helhedsvurdering af den multisyge patient. Årsplanen er et nyt arbejdsredskab til håndtering af den multisyge patient, som er udviklet i samarbejde med vores journaludbyder. Den er designet som en integreret del af patientens journal og indeholder en oversigt over patientens kroniske sygdomme samt en plan for det næste kalenderårs kontroller og undersøgelser i almen praksis. Hensigten med årsplanen er at hele praksis hurtigt kan skabe sig et overblik over patientens kroniske sygdomme samt planlagte kontroller og undersøgelser. Herudover kan årsplanen printes og gives til patienten ved afslutning af årssamtalen og dermed fungere som en reminder for patienten.

Konceptet evalueres ved audit af udfyldte årsplaner samt interview af patienter, læger og praksispersonale i forhold til, hvordan de oplever det nye koncept. Konceptet forventes afprøvet i andre lægepraksis afhængigt af vores erfaringer.

Projektet udgår fra Lægerne Kanaltorvet Albertslund, og det forventes at inkludere 200 multisyge patienter i projektperioden, som løber fra 1. januar 2019 til 31. december 2019.

Kvalitets og Efteruddannelsesudvalget (KEU) for almen praksis Region Hovedstaden