Studiet er et pilotprojekt, med formål at udvikle og styrke HU-lægens kompetencer i opsøgende besøg hos skrøbelige og/eller sårbare ældre ved at:

1) Introducere uddannelseslægen til skrøbelighed og sårbarhed

2) Afprøve opsøgende hjemmebesøg

3) Evaluere besøgene ved gruppemøder, og afrapportere ved bl.a. et oplæg under HU-lægens obligatoriske temadag, samt en skabelon/et værktøj for opsøgende besøg af HU-lægen.

Hvis pilotprojektet bliver vellykket er hensigten at sprede det på landsplan, og på længere sigt at få opsøgende hjemmebesøg inkorporeret i målbeskrivelsen for hoveduddannelsen i almen medicin.

Projektet er tænkt at være et pilotprojekt som drives af to hovedansvarlige HU-læger i almen medicin (Sofia Lund og Tanja Skrba) med støtte fra Lise Dyhr (praktiserende læge, ph.d., seniorforsker). Projektet kan deles op i følgende faser:

1) Fase 1: Rekruttering Målet er at rekruttere tre HU-læger i almen medicin samt tilhørende tutor/praksislæge. Almen Medicinske Uddannelseskoordinatorer (AMU’er) i Region Hovedstaden kontaktes med henblik på, om de kender nogle tutorer/praksislæger, der ønsker at være med i projektet. Alternativt kontaktes HU-læger via sociale medier, temadage, FYAM mail etc., og de spørger sin praksistutor om de ønsker at deltage i projektet. HU-læge og tutor informeres kort om projektet ved en skriftlig beskrivelse.

2) Fase 2: Introduktion Efter rekruttering af tre HU-læger inkl. tutorer afholdes et møde (forventet tid: 2 timer), hvor alle tre HU-læger mødes med de to hovedansvarlige for projektet med henblik på yderligere introduktion og information om projektet. Der er ikke et krav eller forventning om, at tutorer er med til mødet.

3) Fase 3: Gennemførelse HU-lægen finder 3-5 sårbare og/eller skrøbelige ældre patienter sammen med tutor, som denne indenfor det kommende år har ønske om at kontakte mhp. opsøgende hjemmebesøg. Herefter arrangeres og planlægges de opsøgende hjemmebesøg som HU-lægen udfører på egen hånd, evt. med inspiration fra DSAM´s kliniske vejledning (DSAM, 2012 s. 16) samt feedback/supervision af tutorlægen inden HU-lægen tager af sted. HU-lægen kan altid kontakte de to hovedansvarlige via mail ved tvivl om gennemførelsen.

4) Fase 4: Evaluering Der afholdes et møde (forventet tid: 2 timer) med HU-lægerne og de to projektansvarlige. Her drøftes erfaringer fra hjemmebesøgene, og der evalueres bl.a. på:

- Hvordan defineredes de sårbare/skrøbelige, og hvordan blev de fundet?

- Hvem var til stede under besøgene (læge, patient, pårørende, kommunale sundhedsfaglige personer osv.?)

- Hvad blev der talt om under besøgene?

- Hvad blev der lagt fokus på til den objektive undersøgelse?

- Blev medicinen gennemgået? Evt. medicinændring?

- Relevante interventioner? (optimering af hjemmepleje, andre kommunale tilbud osv.)

- Hvordan oplevede HU-lægen besøgene, og hvilke forhold, ville han/hun gerne have været bedre klædt på til?

5) Fase 5: Afrapportering

Efter evaluering i gruppemødet laver de to hovedansvarlige HU-læger en afrapportering. Der er tænkt at projektet skal resultere i en skabelon/et værktøj til HU-lægen, der kan bruges for at optimere og klæde lægen på til opsøgende hjemmebesøg. Der forventes endvidere, at projektet afrapporteres som et oplæg under HU-lægens obligatoriske temadag. Der laves evt. anden afrapportering i form af en artikel til Practicus, Månedsskrift for almen praksis, FYAM´s hjemmeside osv. Under afrapporteringsfasen udarbejdes endvidere en status til KEU´s årsrapport.

HU-lægerne har fået større forståelse for begrebet skrøbelighed og hvad der karakteriserer sårbarhed. Endvidere fik HU-lægerne indsigt i hvordan opsøgende hjemmebesøg kan struktureres og vigtige elementer under selve besøget. De skrøbelige patienter var oftest 80+ årige med multimorbiditet og polyfarmaci. De var relativt ressourcestærke i forhold til deres alder, men havde behov for en ekstra indsats til at fungere i de daglige aktiviteter. De fleste var hjemmeboende, og de fleste boede alene og fik varierende mængde hjemmehjælp. Cirka halvdelen kunne komme uden for hjemmet alene.

De fleste praksisser havde en liste med mulige skrøbelige eller sårbare. Der var forskel mellem praksis på hvordan denne liste blev lavet. Enten systematisk (polyfarmaci, multimorbiditet og alder), eller patienter med fx en ændring i livsomstændigheder som kunne være en potentiel trussel for bevarelse af funktionsevne.

HU-lægerne fandt, at betydningen af at se patienten i eget hjem har givet et bedre billede af patientens ressourcer. De undervurderede dog tidsaspektet (transport, selve besøget, journalføring, bestilling af blodprøver, sende henvisning mv.), og syntes at det kunne være svært at styre og strukturere samtalen. Der var enighed om, at det vil være en god idé at tutor tager med på et indledende opsøgende hjemmebesøg for også at vise hvordan man kan styre samtalen.

De fleste HU-læger havde gavn af DSAM’s kliniske vejledning Den ældre patient (2012). Vi ser derfor vigtigheden i at lave en skabelon med værktøj til uddannelseslægen, som kan bruges i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg.

KEU